|
Rumah
Sakit Dr.Achmad mochtar Bukittinggi
|
TINDAKAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA
VITAL
|
||
|
No. Dokumen
|
No. Revisi
|
Halaman
|
|
|
Standar
Operasional Prosedur
|
Tanggal
terbit
|
Ditetapkan Direktur
Dr.Hj.Ermawati.MM
|
|
Pengertian :
1.
Pernafasan:
menghitung
jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit.
2. Nadi
menghitung
frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang terdapat di
berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa
atau diraba pada radialis.
3. Tekanan darah
melakukan
pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah perifer
)mdengan menggunakan spygnomanometer dan sttoskop.
4. Suhu
mengukur suhu
tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan
rektal.
Tujuan :
1. Pernafasan
a) Mengetahui kesdaan umum pasien
b) Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan
dalam rentan 1 menit
c) Mengikuti perkembangan penyakit
d) Membantu menegakkan diagnosis
2. Nadi
a) Mengetahui denyut nadi selama rentan
waktu 1 menit
b) Mengetahui keadaan umum pasien
c) Mengetahui intgritas sistem kardiovaskulr
d) Mengukuti perjalanan penyakit
3. Suhu
a) Mengetahui suhu tubuh pasien untuk
menentukan tindakan keperawatan
b) Membantu menegakkan diagnosis
4. Tekanan darah
a) Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b) Mengetahui keadaan kesehatan pasien
secara menyeluruh
Indikasi :
1) Pada pasien yang baru masuk dan untuk
dirawat
2) Secara rutin pada pasien yang dirawat
3) Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan
pasien
Persiapan alat :
1) Pernafasan
Stop watch atau jam tangan, pena dan
buku
2) Nadi
Stop watch atau jam tangan, pena dan
buku
3) Tekanan darah
Stotoskop, spygnomanometer, pena dan
buku
4) Suhu
Termometer aksila, atau termometer mulut atau rektum,
tissue, air bersih, air sabun, air desinfektan, savlon didalam bitol, pena dan
buku.
Prosedur kerja
:
A. Tahap prainteraksi
1. Baca status
pasien
2. Lakukan
verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan
3. Mencuci tangan
4. siapkan alat
B. Tahap orientasi
1. Menberi salam,
pangil pasien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama
pasien
3. Jelaskan
prosedur dab tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
4. Berikan
kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
5. Jaga privacy
pasien
C. Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada pasien dan
keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai
2. Menggunakan
sarung tangan
3. Menanyakan
keluhan utama melakukan penilaian sesuai dengan prosedur
4. Melakukan
kegiatan sesuai perencanaan
Penilaian pernafasan
1. Menjelaskan prosedur kepada pasien bila
hanya khusus menilai pernafasan
2. Membuka baju pasien jika perlu
untukmengobservasi gerakan dada
3. Letakan tangan pada dada,
mendobservasikeadaan dan kesimetrisan gerak pernafasan
4. Menentukan irama pernafasan
5. Menghitung pernafasan slama 1 menit
atau 60 detik6.
Mendengarkan
bunyi pernafasan, kemungkinana ada bunyi abnormal
7. Mencuci tangan
Penilaian denyut nadi radialis
1. Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan rileks
2. Menekan kulit pada area arteri radialis dengan
menggunakan 3 jari yang kemudian meraba denyut nadi
3. Menekan arteri radialis kuat dengan menggunakan jari-jari
1 menit atau 60 detik, jika tidakteraba denyutan, jari-jari digeser kekanan
atau kekiri hingga denyut nadi dapat dirasakan
4. Denyut pertama akan terasa atau teraba kuat, jika denyut
hilang rabalah, tekanlah hinggadenyut terasa kuat kembali
5. Mencuci tangan
Penilaian
tekanan darah
1. Mnyiapkan
posisi pasien
2. Menyingsingkan
lengan baju pasien
3. Memasang manset
1 inchi ( 2,5 cm ) diatas nadi branchialis ( melakukan palpasi nadi branchialis
)
4. Mengatur tensi
meter agar siapdipakai ( untuk tensi air raksa ) menghubungkan pipa tensi meter
dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci resevoir
5. Meletakan
diafragma stotoskop diatas tempat denyut nadi tanpa menekan nadi branchialis
6. Memompa balon
manset ±180 mmHg
7. Mengendorkan
pompa dengan cara membuka skrup balon manset hingga melawati bunyi denyut nadi
yang terdengar terakhir
8. Pada saat
mengendurkan pompa perahtikan bunyi denyut nadi pertama ( syistol ) sampai
denyut nadi terakhir ( diastol ) jatuh diangka berapa sesuai dengan sekala yang
ada di tensi meter
9. Jika pengukuran
belum yakin, tunggu 30 detik dan lalu lengan ditinggikan diatas jantung untuk
mengalirkan darah dari lengan setelah itu ulangi lagi, hingga merasa yakin dan
mendapat hasil yang akurat
10. Melepaskan
manset
11. Mengembalikan
posisi pasien dengan senyaman mungkin
12. Mencuci tangan
Penilaian suhu
pada aksila
1. Mengamati angka yang di tunjuk air
raksa dengan benar
2. Menurunkan air raksa bila perlu
3. Mengatur posisi pasien
4. Meletakan termimeter di ketiak tangan
kanan atau tangan kiri dengan posisi ujung termometer dibawah kemudian pasien
disuruh menjepit termometer dengan cara tangan kanan atau tangan kiri memegang
bahu secara bersilangan
5. Menunggu sekitar 5 menit
6. Mengambil termometer setelah 5 menit
kemudian mengelap termometer dengan cara berputar dari urutan yang paling
bersih keurutan yang paling kotor
7. Menbaca hasil pengukuran suhu yang
ditunjukan air raksa dengan segera
8. Merapikan baju dan posisi pasien
senyaman mungkin
9. Mencelupkan termometer dengan
urutan air savlon, air sabun dan bilas
dengan sir bersih
10. Mengeringkan termometer dengan
menggunakan tissue
11. Mengembalikan atau menurunkan posisi
air raksa
12. Mencuci tangan
Tahap terminasi
1. Menanyakan
kepada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan
prosedur yang telah dilakukan
3. Melakukan
kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan
penghargaan sesuai dengan kemampuan pasien
5. Mengakhiri
kegiatan dengan memberikan salam
Dokumentasi
1. Catat seluruh
hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan kegiatan dan tanda
tangan perawat jaga.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar